由一份电子病历引起的医疗“血案”纠纷

　　电子发烧友网核心提示：随着医疗信息化的发展，传统医疗模式正逐渐被信息化医疗行为所取代。2010年9月，卫生部下发通知，要求全国部分医院和部分区域开展电子病历试点工作。电子病历的出现不仅打破了“手写耗时”的窘境，同时也化解了“天书病历”不易辨识的难题，成为近两年各界热议的焦点。但令人忧心的是，由此引发的医患矛盾纠纷却不断增多。自2011年1月起至今年9月止，无锡市南长法院共受理医患纠纷案件30起，其中，电子病历涉诉率高达85%。纠纷案件中凸显的各类问题，值得我们深思。

　　

　　管理不规范医疗单位信誉堪忧

　　南长法院诉讼服务中心，一位情绪激动的当事人正在办理立案手续。这位当事人名叫陈素，今年1月起，她年过七旬的老父亲开始感觉呼吸不畅，咳嗽偶尔见血。在同事的建议下，她带着父亲到医院挂号问诊。“医生问了我父亲的身体状况，之后陆续做了好多检测，结果查出是肺癌晚期。”陈素说，“4月5日，医院为我父亲做了手术。手术后两天都不到，他就过世了！”巨大的悲痛让陈素难以承受，继而让她对医生的治疗产生了质疑。在彻底翻查过父亲的病历后，她带着满腔怒气来到法院，请求法官帮她主持公道，让医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费等合计人民币22万元。

　　陈素告诉法官，她拿到的纸质病历都是医院直接打印出来的，父亲死亡当天的临时医嘱单上，很明显出现了时间顺序的混乱。“抢救明明9点10分就开始了，但根据病历，科室主任王林给出抢救医嘱的时间却是在20分钟之后，这简直是自打嘴巴。”陈素怀疑她父亲的死亡是医院抢救不及时造成的。医院代表在法庭上解释称，当时为了争取时间，抢救时执行了口头医嘱，事后才将书面医嘱补上，从而导致了这次记录中的时间混乱。在本次事件中，负责信息输入的医生不够严谨，但王林确实是在抢救开始前下的医嘱，医院不存在抢救不及时的情况。

　　该案主审法官告诉记者，在医患关系日趋紧张的今天，医务工作者一个轻微的差错都可能成为患者及家属质疑的目标，医疗单位的信誉面临着前所未有的考验。“时间录入不及时、医生之间工号混用、电子签名张冠李戴，这些细微之处都反映出医院对于电子病历的管理仍存有欠缺。”法官说，“这些都可能引发患者对病历真实性、可靠性的质疑。”法官认为，这类纠纷的发生从辨证的角度来看有一定的积极意义。医疗单位作为电子病历的提供方，理应在信息的录入方面更加细致耐心，在病历的管理方面更加严格谨慎。医院方尽可以转压力为动力，在提升业务素质的同时，减少患者对医院的不信任感。

　　病情有争议医疗保险理赔艰难

　　2011年8月，张和顺因患亚急性重症肝炎被家人送往医院治疗。由于之前曾投保过健康险，眼看着后续治疗需要大笔费用，他便拿着医院的病历和化验单来到保险公司要求理赔。

　　保险公司指出，根据病历显示，他所患的疾病是先天性的，而保险公司对这类情况可以免除赔偿责任。张和顺瞬间眼前一黑，一场突发的疾病怎么就变成了 “先天性”的？他迫不及待赶去医院问个究竟。而主治医生的回答让他气不打一处来，根据医生的陈述，病历记录完全是按照当时张和顺的口述整理的，自己并未添加任何内容。其后，张和顺以电子病历记录不实为由，将医院告上了南长法院。

　　此时，张和顺已经完全对医生失去了信任。他告诉法官，“电子病历是在电脑上操作的，说不定医生为了省事，直接把别人类似的病症复制到我的档案里了。我的朋友就遇到过这样的状况，你让我怎么还能相信他们！”

　　张和顺的怀疑并不是空穴来风。电子病历在施行过程中确实节约了以往手写所用的时间，但也带来了一些“电子陋习”。有些医生为了方便省事，从其他患者病历中复制类似病情的症状描述，但粘贴时却往往不够谨慎，不注意修改、对照，导致所记录的病历不能正确反映患者真实症状，更有些甚至与患者病症相悖，使医院病历遭到患者质疑。

　　其实，在充分利用电子技术的长处之余，医院也应该查找并规避电子操作的弊端，最大限度发挥出电子病历软件的优势，从而保障患者的知情权。

　　病历不真实医患纠纷持续升级

　　慧慧4岁时被诊断出患有急性淋巴细胞白血病，其后病情稳定。一天夜晚，慧慧突发腮腺炎，被其父亲周克军送往医院挂急诊。“我告诉急诊医生慧慧有白血病史，他犹豫了一会儿，告诉护士打10mg地西泮。”周克军显得很愤怒，“一针下去，孩子全身就软了，一口气都上不来。你能想象么？好好的孩子，说没就没了。这不是医疗事故是什么？！”

　　为了证实他的话，周克军翻出了医学资料，他告诉法官5岁的孩子根本不能注射10mg的地西泮，这属于过量注射，医院已经构成了医疗事故，并提供了10mg地西泮的医院费用清单。

　　当天值夜班的急诊大夫朱君对周克军的指责显得很无奈，他说医院里药品地西泮的规格只有10mg一种，但当时他只吩咐护士注射了5mg的量，这在当天的电子病历中都有记载。而医院的原始病历已被周克军以复印为由抢走，医院方面也就此事报过警。

　　在因医疗行为引起的侵权纠纷中，医方负有提供病历资料原件的举证义务，本案中，原始病历既然已被周克军抢走，也就意味着医院举证义务的免除。而周克军拒绝向法院提供原始病历，他也拒绝承认电子病历的法律效力，光凭复印件，法院很难认定地西泮的真实用量。法院判决最终驳回了周克军的诉求，但追究案件发生的本因，还要归结于患者家属对于医院的不信任。正是这种怀疑，使得周克军做出孤注一掷抢走病历的恶劣行为，激化了医患矛盾。

　　“他认为10mg、5mg对医院而言只是数字的差别，要在电脑里动手脚很简单。电子病历一直由医院掌控，他的怀疑有一定的合理性，但略显极端。”经办此案的法官说，“在所有医疗纠纷中，电子病历易篡改、易删除的特点遭到当事人诟病最多，其法律效力大受质疑。”他认为，电子病历需要完善的不仅仅是操作与规范，如何能获得患者的信任，才是下一步需要解决的首要问题。

　　构建医患矛盾“缓冲平台”

　　针对医患纠纷高发态势，无锡市南长法院结合审判实际，主动延伸司法服务范围，内外兼顾，积极构建医疗机构与患者矛盾的“缓冲平台”。

　　2008年，该院正式成立医患纠纷合议庭，逐渐形成遇案“早上报、诚沟通、勤调解”的处理模式，有效化解医患矛盾，至今已审结案件40起，调撤率达50%。

　　该院积极运用诉前调解方式，从法律宣讲、医学咨询、两级联动、互通交流等方面入手，结合案件实际，具体问题具体分析，平衡保护医患双方利益，获得当事双方信任。

　　在具体案件中，承办法官不放弃任何调解机会，利用休息时间走访医患双方，了解案情症结，对于双方在调解过程中遇到的实际困难，法院能够尽力帮助解决，力促纠纷彻底化解，达到案结事了的目的。

　　为提升医疗案件审判质量，该院聘请了2名专职医生作为人民陪审员参与庭审工作，合议时吸收采纳专业意见，弥补法官在医学领域的不足，提高法院判决公信力。

　　此外，南长法院坚持每年为法官开展医疗专业知识培训，及时查漏补缺，在互相交流中不断更新知识库，提高法官自身业务素质。

　　对于案件中暴露的问题，法院做到与医疗机构及时沟通，为医疗机构提供合理化改进建议，得到良好回应。

　　电子病历纠纷成因与对策简析

　　电子病历具有纸质病历不可比拟的优越性，但也带来了一批新类型的医患纠纷。笔者将其成因大致归结于以下三个方面。

　　信任的缺失。这一点在根本上源于社会医疗保障体制的不健全，高额的医疗费用让病患望而却步，有病不治的情况不在少数。由于国家医疗救助政策的不完善，无形之中加重了百姓看病的负担，一旦发生医疗事故，病人家属反弹情绪较为激烈。而政策补贴投入不到位，医院的正常运行无法维持，又间接催生了“大药方”等现象，由此形成恶性循环，加剧了患者对于整个医疗环境的不信任。

　　科学认知的缺乏。据调查，医患纠纷中，部分患者及其家属普遍法律意识淡薄，对医院的治疗能力过度迷信，缺少对医疗服务的科学认知。电子病历属于新兴事物，一旦发生事故，其法律效力必然遭到患者及家属质疑，而群众普遍对于治疗结果预计过于完美，面对医学领域的风险与未知变数，往往难以理性面对。

　　面对目前医患纠纷矛盾尖锐的现状及电子病历发展的困境，医疗单位除了应规范医疗行为，降低医疗风险以外，还应加强与患者的沟通，充分答疑解惑，从根本上避免纠纷的发生。对于医患矛盾及电子病历纠纷的化解，笔者有以下几点建议。

　　加强电子病历规范管理。医疗机构应重视电子病历的规范与管理，由细节入手，从规范使用医生工号、电子签章等行为抓起，逐一落实病历录入制度。对于患者质疑电子病历易删改的问题，医生可以在患者及其家属在场的情况下及时输入信息并锁定，打印出相应的纸质病历后，由患者签字确认再予以封存。

　　呼吁建立第三方保管制度。鉴于患者对医院保管电子病历不信任的现状，医疗机构可以呼吁卫生主管部门建立全国统一的电子病历管理系统，由中立的第三方为电子病历进行管理和维护，消除患者的担忧，提高电子病历的权威性、可靠性。统一平台的建立不仅能共享患者信息，避免重复检查的发生，还能大大提高电子病历的利用率，提升电子病历的社会影响力。

　　建立医疗风险宣传机制。医疗机构可通过宣讲、图文展览等形式，对公众进行医疗领域风险概率认知方面的教育引导，理性分析我国医疗水平与技术现状，避免公众对医护人员及医疗机构的过分苛求，从而降低医患纠纷发生率。另一方面要通过媒体引导患者及其家属，按照正当途径解决医疗纠纷，达到促进医患关系和谐的目的。

　　充分开展职业道德教育。部分医护人员未能摒除“收人情”、“开大单”等陋习，对医院的形象造成了极大的负面影响，针对此类情况，相关单位应加强职业道德教育，并进行相应的行政处罚与经济处罚。对于影响重大并造成事故的人员，要强化责任追求制度，并按照《医疗事故处理条例》对患者及其家属予以赔偿，消除不良影响。

　　电子病历作为医疗机构服务管理现代化的不二选择，势必将在未来的医疗领域中大放光彩，然而使其进一步发展靠的不光是信息技术的升级，最重要的还是医疗环境中医护人员服务理念与医疗机构管理模式的转变。