李包罗：中国离医疗质量测度有多远？

　　标题中的发问，恰如我们日常对“理想有多远”的深度思索。那么，理想的医疗质量该具有怎样的标准？又有怎样的测度方式？中国医院协会信息管理专业委员会名誉主委李包罗教授在11月15日英特尔举办的“智慧医疗数据服务技术研讨会”上做了主题为“医疗质量测度与医疗信息标准化”的演讲，为参会人员讲解了美国医疗质量测度进展以及中国离医疗质量测度有多远的问题。

　　医改目标

　　李包罗教授谈到，各国医改的目标无非以下三点：可及性：医疗保险覆盖更多的人群；效率：医疗服务供应商更有效率地提供服务；费用：有效抑制医疗费用的快速增长。而任何一种新体制的设计，如果最终会导致医疗技术进展的停滞和医疗质量的下降，就一定是一个失败的改革。

　　医疗质量的控制

　　如何最好的实现医改目标？医疗质量的控制是解决问题的最重要方法。最好的方法是：对服务方的赔付根据医疗质量（Payment for Performance），或者起码作为一个重要的因素。即实现：Pay for Service→Pay for DRG→Pay for Population→Pay for Performance

　　那么，如何能够科学的、权威的、公正的、透明的、方便的、可行的评价医疗质量？李包罗认为，现阶段的HIT产业建设如火如荼，医疗机构对信息化的认同度也在提高。但发展HIT（EMR/EHR）本身并不是目的。我们的目的是通过临床信息的互联互通、互操作实现为病人提供更及时、高效、高质量的服务；减少医疗错误、提高医疗质量；提高医院的工作效率；提高医生的工作效率；实际上，更为直接的目的是有可能对复杂、自由的医生行为，包括诊疗活动、质量、效率和收费实现监管。

　　美国医疗质量测度新进展

　　李包罗教授介绍，美国在对复杂、自由的医生行为，包括诊疗活动、质量、效率和收费实现监管方面，已经走过了单纯的理论探讨和政策研究阶段。依托奥巴马总统的医改大潮，美国CMS牵头搞了一个测度管理系统（The Measures Management System），发展出了一个实现医疗质量测度的机制与步骤。其方法和路径，与信息技术、特别是信息标准化技术，包括HL7有密切的关系。尽管该系统最终运转的效果尚不得而知，但值得我们中国医改决策者借鉴是毫无疑问的。

　　
医疗质量测度路线图

　　美国EMR实施路线图

　　美国EMR/EHR推广应用的直接动力是分阶段达到Meaningful Use所 要求的资金激励计划和逾期达不到要求的惩罚条例。这些都是基于国会通过的法案。Measure Management System 将会成为达到EMR Meaningful Use条件的重要部分。

　　实现医疗质量测度五步骤

　　1.首先有医疗管理机构（NQF）公布一系列的临床诊疗规范 （Clinical guideline/Clinical Pathway）。Quality measures are often derived from clinical guidelines and are designed to determine whether the appropriate care has been provided given a set of clinical criteria and an evidence base.

　　2.制定一个可以表达这样规范的标准格式，这个格式应该是统一的（唯一性），完整地（可覆盖所有规范），可以电子化的（计算机能读懂）。 National Quality Forum （NQF） joined with HL7， AHIMA and consulting firm Alschuler Associates to develop a draft standard called Health Quality Measure Format （HQMF） which is a standard for representing a health quality measure as an electronic document.

　　3.把每个诊疗规范用统一的格式HQMF表达。NQF convert 113 NQF-endorsed measures from a paper-based format to an electronic “e-Measure” format.

　　4.应用开发商根据质量测度的要求，从EHR/EMR中抽取必要的信息，即所谓e-Measure Standardization of document structure （e.g. sections）， metadata （e.g. author， verifier）， and definitions （e.g. “numerator”， “initial patient population”） enables a wide range of measures， currently existing in a variety of formats， to achieve at least a minimal level of consistency and readability， even if not fully machine processable.

　　5.产生符合医疗管理部门要求的，标准化的质量测度报告（QRDA）。The Quality Reporting Document Architecture （QRDA） project is developing a standard for communicating health care quality measurement information. The standard will conform to the requirements of the Health Level Seven （HL7） Clinical Document Architecture Release 2.0 （CDA）。

　　中国离医疗质量测度有多远？

　　我们有近200个疾病的临床路径；没有达到可交换共享的电子病案标准；没有格式化的表达临床路径规范的标准；众多HIS开发商个性化的把临床路径规范融入医生工作站系统（CPOE）有应用临床路径规范的要求，但没有医疗质量量化测度的要求；更没有标准化的质量测度报告要求。所以，综合这些因素，也许我们能预测出中国离医疗质量测度到底有多远。