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机动车驾驶证申请表
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2009-02-05
王秀兰
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机动车驾驶证申请表
受理岗签字签章 档案编号
申请人信息 姓名 性别 出生日期 国籍
身份证明名称 号码 照片
号码
住所地址
联系地址
联系电话 邮政编码
申请业务种类 申领 □初次申领 申请的准驾车型代号 现准驾车型代号
□增加准驾车型 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：
□持军警驾驶证 □军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证 A所持驾驶证的证号 签注的准驾车型代号 A A初次领证日期 有效期截止日期 A
□持境外驾驶证
换证 □有效期满 有效期截止日期 有效期限
□转入 转入原因 □户籍迁入 □来本地居住 原驾驶证档案编号
□达到规定年龄 现准驾车型代 号 申请的准驾 车型代号 注：原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证的，须每年提交身体条件证明，逾期一年未提交将予以注销；换领C1、C2证且年龄在60周岁以下的，驾驶证有效期内无须提交身体条件证明。
□自愿降低准驾
补证 □身份信息变化 变化事项 变化后内容
□证件损毁 原因
□补证
□注销
注销 申请方式 □本人申请 □监护人申请 . □委托 代理申请 本人签字: . 年 月 日
委托代理 代理人/监护人姓名 身份证明 号码
住 址
申告的义务和内容 机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；
二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；
三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；
四、被吊销机动车驾驶证未满两年；
五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证； 申 请 人 签 字
六、驾驶许可依法被撤销未满三年；
七、机动车驾驶证被暂扣；
八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 年 月 日
受理岗签字签章 档案编号
申请人信息 姓名 性别 出生日期 国籍
身份证明名称 号码 照片
号码
住所地址
联系地址
联系电话 邮政编码
申请业务种类 申领 □初次申领 申请的准驾车型代号 现准驾车型代号
□增加准驾车型 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：
□持军警驾驶证 □军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证 A所持驾驶证的证号 签注的准驾车型代号 A A初次领证日期 有效期截止日期 A
□持境外驾驶证
换证 □有效期满 有效期截止日期 有效期限
□转入 转入原因 □户籍迁入 □来本地居住 原驾驶证档案编号
□达到规定年龄 现准驾车型代 号 申请的准驾 车型代号 注：原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证的，须每年提交身体条件证明，逾期一年未提交将予以注销；换领C1、C2证且年龄在60周岁以下的，驾驶证有效期内无须提交身体条件证明。
□自愿降低准驾
补证 □身份信息变化 变化事项 变化后内容
□证件损毁 原因
□补证
□注销
注销 申请方式 □本人申请 □监护人申请 . □委托 代理申请 本人签字: . 年 月 日
委托代理 代理人/监护人姓名 身份证明 号码
住 址
申告的义务和内容 机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；
二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；
三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；
四、被吊销机动车驾驶证未满两年；
五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证； 申 请 人 签 字
六、驾驶许可依法被撤销未满三年；
七、机动车驾驶证被暂扣；
八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 年 月 日
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