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机动车驾驶人身体条件证明
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2009-02-05
王娟
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机动车驾驶人身体条件证明
申请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓 名 性别 出生日期 国 籍
身份证明名称 号码
申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号 档案编号 照片
申 告 事 项 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医 疗 机 构 填 写 事 项 身高(cm) 辨色力 （医疗机构章）
视 力 左眼 是否矫正 □是 □否
右眼 □是 □否 年 月 日
听 力 左耳 上 肢 左上肢
右耳 右上肢
躯干和颈部 下 肢 左下肢 右下肢
申请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓 名 性别 出生日期 国 籍
身份证明名称 号码
申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号 档案编号 照片
申 告 事 项 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医 疗 机 构 填 写 事 项 身高(cm) 辨色力 （医疗机构章）
视 力 左眼 是否矫正 □是 □否
右眼 □是 □否 年 月 日
听 力 左耳 上 肢 左上肢
右耳 右上肢
躯干和颈部 下 肢 左下肢 右下肢
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